เพจดัง "ทนายพี่หมอ คดีทางการแพทย์" ออกโรงเตือนสติบุคลากรทางการแพทย์ ยกเคสอุทาหรณ์ชวนสลด ผู้ป่วยเด็กประสบอุบัติเหตุจนเกิดภาวะ Compartment Syndrome สุดท้ายต้องสูญเสียขา ซ้ำร้ายโรงพยาบาลกลับแพ้คดีและต้องชดใช้กว่า 4.2 ล้านบาท เหตุศาลจับพิรุธพบ "การทำเวชระเบียนย้อนหลัง" เพื่อใช้สู้คดี ชี้ชัดการแก้ไขข้อมูลไม่เพียงทำลายความน่าเชื่อถือของพยานหลักฐาน แต่ยังสร้างผลร้ายทำลายความเชื่อมั่นของสถานพยาบาลอีกด้วย
วันนี้ (10 มิ.ย.) เพจ "ทนายพี่หมอ คดีทางการแพทย์" เพจให้ความรู้และรับปรึกษาด้านกฎหมายการแพทย์ ออกมาโพสต์ข้อความเป็นอุทาหรณ์สำคัญสำหรับบุคลากรทางการแพทย์
ว่าการแก้ไขหรือทำเวชระเบียนย้อนหลังเมื่อเกิดปัญหาฟ้องร้องมักส่งผลเสียมากกว่าผลดี โดยกรณีศึกษาผู้ป่วยเด็กที่เกิดภาวะ compartment syndrome จนต้องถูกตัดขา พบว่าแม้โรงพยาบาลจะพยายามนำหลักฐานแบบประเมินอาการมาอ้างในชั้นศาล แต่ศาลกลับไม่เชื่อถือเนื่องจากมีพิรุธ ทั้งในประเด็นที่หลักฐานดังกล่าวไม่ปรากฏในเวชระเบียนที่มอบให้ญาติแต่แรก และความขัดแย้งของคำให้การของบุคลากร ซึ่งส่งผลให้โรงพยาบาลแพ้คดีและต้องชดใช้ค่าเสียหายจำนวนมาก
ดังนั้น การบันทึกตามความเป็นจริง ณ ขณะปฏิบัติงานจึงเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เพราะเวชระเบียนที่ถูกตั้งข้อสังเกตว่ามีการสร้างขึ้นใหม่หรือแก้ไขภายหลังอาจถูกศาลปฏิเสธน้ำหนักพยานหลักฐาน และกลายเป็นจุดอ่อนที่ทำลายความน่าเชื่อถือของแพทย์และสถานพยาบาลได้ในที่สุด ทั้งนี้ นพ.ธนาณัติ สืบวงศ์นิรัตน์ เจ้าของเพจได้ระบุข้อความว่า
""หมอ ... หมอ อย่าแก้เวชระเบียนนะ" ... พี่หัวหน้าพยาบาลอาวุโสบอกผม
"ทำไมอะพี่ เวชระเบียนเราบันทึก เราก็น่าจะแก้ได้นี่นา" ... ผมถามกลับไปด้วยความสงสัยตามประสาแพทย์จบใหม่ที่มั่นใจในตัวเอง ในความรู้ที่อุตส่าห์ร่ำเรียนมาหลายปี
"ถ้าเป็นกรณีปกติ เราเขียนไม่ครบ อันนี้แก้ได้ตามจริง" ... พี่หัวหน้าบอก
"แต่ถ้าเป็นเคสมีปัญหาแล้ว ร้องเรียนแล้ว ฟ้องร้องแล้ว อย่าแก้เองนะ เชื่อพี่" ... พี่หัวหน้าเตือนผมด้วยความหวังดี
"ได้ครับพี่" ... ผมตอบรับ แต่ก็ยังแอบค้านในใจลึกๆ ว่ามันน่าจะแก้ได้ดิ
จนวันที่ผมได้มาเรียนกฎหมาย ถึงเริ่มเข้าใจในสิ่งที่พี่หัวหน้าเคยบอก ได้ประจักษ์ด้วยตัวเองว่า การแก้ไขเวชระเบียนในเคสที่มีปัญหา มักนำผลร้ายมาสู่แพทย์มากกว่าผลดี
โดยปกติแล้ว เมื่อแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์ให้บริการผู้ป่วยไป ก็ต้องบันทึกสิ่งต่างๆ เป็นหลักฐาน ไม่ว่าจะเป็นเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ใบรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล (Admission note) ใบบันทึกความก้าวหน้าของการรักษา (Progression note) ใบรับปรึกษา (Consultation note)
ใบบันทึกทางการพยาบาล (Nurse note) หรือแบบบันทึกติดตามอาการของโรคต่างๆ เช่น แบบบันทึกหลังการให้ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High alert drug) แบบบันทึกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ แบบบันทึกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ compartment syndrome เป็นต้น
แน่นอนว่า ตามมาตรฐานทางการแพทย์ การกระทำทุกอย่างที่ให้บริการผู้ป่วยไปต้องบันทึก มีคำกล่าวที่สอนให้เห็นถึงความสำคัญของการบันทึกว่า "หากไม่บันทึก ย่อมถือว่าไม่ได้ทำ"
เพราะสิ่งนี้จะช่วยเป็นหลักฐานยืนยันให้แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ว่าได้ทำสิ่งนั้นสิ่งนี้ไปตามมาตรฐาน เป็นหลักฐานยืนยันความบริสุทธิ์ให้เราได้เป็นอย่างดี
คำถามคือ หากเราทำจริง แล้วเราไม่ได้บันทึก ณ ขณะนั้นเลย และเกิดปัญหากับคนไข้แล้ว เราย้อนกลับมาบันทึกทีหลัง จะเกิดอะไรขึ้น ในคดีนี้ มีคำตอบให้ครับ (ขออนุญาตไม่แจ้งเลขคำพิพากษาเหมือนเดิมนะครับ เนื่องจากเกรงจะกระทบต่อแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับคดีครับ)
ขออนุญาตแนะนำตัวละครในคดีนี้ก่อนเหมือนเดิมนะครับ
1. คนไข้ในคดีนี้ เนื่องจากมีคนเดียว จะขอเรียกว่า คนไข้ไปเลยนะครับ
2. หมอคนแรกที่พบผู้ป่วย ที่โรงพยาบาลอำเภอ เรียกว่า หมอ A ครับ
3. หมอเฉพาะทางที่เป็นหมอเจ้าของไข้ ที่โรงพยาบาลศูนย์ เรียกว่า หมอ B นะครับ
4. โรงพยาบาลแรกที่ผู้ป่วยไปพบเป็นโรงพยาบาลอำเภอ เรียกว่า รพ.อำเภอ
5. โรงพยาบาลที่สอง ที่ รพ.อำเภอส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อ เรียกว่า รพ.ศูนย์
6. โรงพยาบาลที่สาม ที่ รพ.ศูนย์ส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาภาวะแทรกซ้อน เรียกว่า รพ.G
คดีนี้ คนไข้เป็นผู้ป่วยเด็ก ได้รับอุบัติเหตุทางรถยนต์ วันที่ 1 เวลา 10.00 น. ปรากฏว่าญาติก็นำตัวคนไข้ส่งที่โรงพยาบาลอำเภอที่ใกล้ที่สุด หมอที่ รพ.อำเภอ (หมอ A) ก็ได้ทำการตรวจและส่ง X-ray พบว่ากระดูกหัก 2 จุด ไม่สามารถรักษาที่ รพ.อำเภอได้ เพราะเกินศักยภาพของ รพ.อำเภอ
รพ.อำเภอจึงทำการส่งต่อมาที่ รพ.ศูนย์ โดยมาถึงในวันนั้นเลย (วันที่ 1) จนถึงที่ รพ.ศูนย์ในเวลา 12.45 น. (ใช้เวลาตั้งแต่เกิดเหตุจนถึง รพ.ศูนย์ ประมาณ 3 ชม.) หลังจากแพทย์เวร admit ผู้ป่วยเข้าไปที่แผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ (orthopedic) แล้ว ก็ได้รายงานแพทย์เฉพาะทาง ที่เป็นแพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ให้แพทย์เจ้าของไข้รับทราบอาการของผู้ป่วย
โดยแพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้สั่งให้ทำการงดน้ำงดอาหารผู้ป่วย เพื่อเตรียมการผ่าตัด (NPO) และจะเข้ามาทำการผ่าตัดในเวลา 15.00 น.ในวันนั้น (วันที่ 1) แต่ปรากฏว่าเมื่อถึงเวลาบ่าย 3 แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) แจ้งว่าติดธุระ (แต่ไม่ได้แจ้งว่าติดธุระเรื่องอะไร) จึงไม่สามารถเข้ามาได้ ให้เลื่อนเป็นเวลา 20.00 น.ของวันนั้น (วันที่ 1)
เมื่อถึงเวลา 20.00 น. แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) แจ้งว่าติดธุระอีก ให้เลื่อนผ่าตัดไปก่อน และเปลี่ยนให้คนไข้สามารถกินข้าวได้ เนื่องจากไม่มีการผ่าตัดในวันนี้
** ในระหว่างนี้ ญาติเริ่มเกิดความไม่พอใจ ที่คนไข้ (เด็ก) มีอาการเจ็บปวด ต้องงดอาหารโดยไม่ได้ผ่าตัดทันที และไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจนถึงสาเหตุที่แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ไม่สามารถมาผ่าตัดในวันนี้ได้
เมื่อถึงวันรุ่งขึ้น (วันที่ 2) เวลา 09.00 น. แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้มาตรวจอาการของคนไข้เป็นครั้งแรก และแจ้งว่าต้องรอให้ขายุบบวมก่อน จึงจะผ่าตัดได้ โดยให้ใช้วิธีดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทราย (skin traction)
** ในขณะที่ญาติได้รับแจ้งเมื่อวานว่าผ่าตัดเมื่อวานได้ และให้งดน้ำงดอาหาร NPO เพื่อรอผ่าตัด
** แน่นอนว่า ญาติเริ่มไม่พอใจในรอบที่ 2 ที่แผนการรักษาเปลี่ยนไปมา **
พยาบาลนำเครื่องดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทรายมาติดตั้ง โดยยึดและดึงที่ปลายขาข้างที่หัก โดยแพทย์ไม่ได้เป็นผู้ทำด้วยตัวเอง และระหว่างที่พยาบาลทำ ไม่มีแพทย์ควบคุมดูแลอยู่ด้วย
หลังจากนำเครื่องดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทรายมาติดตั้ง ในวันที่ 2
เวลา 13.00 น. ขาของผู้ป่วยเริ่มมีอาการชา และมีอาการปวดอย่างมาก
เวลา 16.00 น. พยาบาลนำยาแก้ปวดมาให้กิน (เวรบ่าย)
เวลา 24.00 น. มีอาการปวดมากขึ้น และชามากขึ้น ไม่มีความรู้สึก (เวรดึก)
หลังจากนั้นไม่มีการรักษาใดๆ ต่อ และไม่มีแพทย์มาตรวจติดตามอาการ
เมื่อถึงอีกวันหนึ่ง (วันที่ 3) เวลา 09.00 น. แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้มาตรวจอาการของคนไข้ และพบว่าคนไข้มีภาวะ compartment syndrome
compartment syndrome ภาษาไทยคือ ภาวะแรงดันในช่องกล้ามเนื้อสูง อธิบายความ คือ ขา/แขน ของคนเราจะมีช่องว่างระหว่างกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดและเส้นประสาท
ดังนั้น หากเกิดกระดูกหัก กล้ามเนื้อบวมมาก จนทำให้ช่องว่างระหว่างกล้ามเนื้อถูกกดทับ และไปกดทับเส้นเลือด จะทำให้เส้นเลือดไม่สามารถไปเลี้ยงส่วนปลายแขนขาได้ และเกิดภาวะขาดเลือดของส่วนปลายแขนขา เกิดกล้ามเนื้อตาย และมักนำไปสู่ความจำเป็นที่ต้อง amputation ขา/แขน)
แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้แจ้งกับญาติผู้ป่วยว่า อาการหนักมาก อาจต้องทำการต่อเส้นเลือด เพราะเส้นเลือดถูกกดทับไม่ทำงาน และส่งตัวไปยัง รพ.ที่มีศักยภาพมากกว่าทันที (รพ. G)
เมื่อถึง รพ. G แพทย์แจ้งว่า ณ ตอนนี้ไม่สามารถต่อเส้นเลือดได้ เนื่องจากเส้นเลือดถูกกดทับเป็นเวลานาน ทำให้กล้ามเนื้อส่วนปลายขาดเลือด และตายลง จำเป็นต้องทำการ amputation ขาส่วนปลายของคนไข้
** หมายเหตุ กรณีที่เกิดภาวะ compartment syndrome ไม่นาน กล้ามเนื้อแค่ขาดเลือด แต่ยังไม่ตาย อาจใช้วิธีระบายแรงดัน และต่อเส้นเลือดได้ แต่หากเกิดมานานแล้ว กล้ามเนื้อตายแล้ว การต่อเส้นเลือดจะทำให้ของเสียกลับเข้าร่างกาย ไตวายเฉียบพลัน และเสียชีวิต จึงจำเป็นต้อง amputation
เพื่อรักษาชีวิต ญาติยินยอมให้แพทย์ amputation ขาของผู้ป่วย
หลังการรักษาหายดี ญาติไม่พึงพอใจ มีการร้องขอเวชระเบียนจาก รพ.ศูนย์ และนำคดีมาฟ้องโรงพยาบาลเป็นคดีแพ่ง
โดยเคสนี้ญาติมิได้ฟ้องเป็นคดีอาญา เพียงแต่ฟ้องเป็นคดีแพ่งเท่านั้น และมิได้ฟ้องแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์เลย เพียงแต่ฟ้องโรงพยาบาลศูนย์เท่านั้น
ประเด็นที่น่าสนใจในคดีนี้ คือ ในช่วงตั้งแต่วันที่ 2 (09.00 น.) ถึงวันที่ 3 (09.00 น.) กล่าวคือ ตั้งแต่ แพทย์เจ้าของไข้ (คุณหมอ B) มาสั่งให้ดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทราย (skin traction) จนพบว่ามีภาวะ compartment syndrome นั้น
ในการต่อสู้คดี สืบพยานในชั้นศาลนั้น ทั้งสองฝั่ง พูดไม่ตรงกัน
1. ฝ่ายคนไข้ อ้างว่ามีอาการปวดมาก ชาขา และเริ่มไม่มีความรู้สึก มีเพียงพยาบาลมาให้ยากินเวลาประมาณ 16.00 น.เท่านั้น โดยไม่มีการประเมินอาการปวดชาอย่างต่อเนื่อง
2. ฝ่ายแพทย์และโรงพยาบาล อ้างว่ามีการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ compartment syndrome อย่างต่อเนื่องทุก 2 ชั่วโมง ตามมาตรฐาน และไม่พบความเสี่ยงใดๆ ต่อภาวะนี้เลย มีเพียงอาการปวดตามอาการของภาวะกระดูกหักเท่านั้น เพิ่งจะมาพบตอนที่แพทย์เจ้าของไข้ (คุณหมอ B) มาตรวจอาการ
** จุดพลิกผันอยู่ตรงนี้ครับ **
ฝ่ายโรงพยาบาลไม่ได้อ้างลอยๆ แต่มีเอกสาร แบบประเมินภาวะ compartment syndrome ทุก 2 ชั่วโมง อย่างครบถ้วน สมบูรณ์แบบ รวมถึงมีเวชระเบียนที่นำมาเป็นพยานเอกสารในคดีถึง 26 แผ่น
แต่ศาลไม่เชื่อครับ โดยศาลถือว่าแบบประเมินนี้ ไม่มีน้ำหนักไปเลย ด้วยเหตุผลดังนี้ คือ
1. มีการประเมิน ตามแบบประเมินภาวะ compartment syndrome ทุก 2 ชั่วโมง ที่ลงชื่อ บันทึกโดยพยาบาลเวรบ่ายและเวรดึก แต่กลับไม่พบหลักฐานการประเมินดังกล่าวในแบบบันทึกทางการพยาบาล (nurse note)
ไม่น่าเชื่อว่าจะลืมบันทึก เพราะเป็นเรื่องสำคัญที่หากพบแล้วก็รีบผ่าตัดทันที
2. เวชระเบียนที่ญาติได้รับไป มีเพียงแค่ 5 แผ่นเท่านั้น ไม่มีแบบบันทึกทางการพยาบาล และไม่มีแบบประเมินภาวะ compartment syndrome ในขณะที่เมื่อนำเวชระเบียนขึ้นสู่ศาล กลับพบถึง 26 แผ่น และมีแบบบันทึกดังกล่าว
และเนื่องจากเวชระเบียนอยู่ในความครอบครองของ รพ. มีพิรุธว่าอาจทำขึ้นมาใหม่ภายหลัง ซึ่งอาจไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้พยานหลักฐาน เอกสารตรงนี้ ไม่มีน้ำหนัก
3. จากการขึ้นเบิกความของแพทย์และพยาบาล ปรากฏว่ามีการเบิกความที่ขัดแย้งกันเองหลายส่วน เช่น การคลำชีพจรของคนไข้ได้ไม่เหมือนกัน เป็นต้น
โดยศาลพิพากษาว่าแพทย์ประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง ละเมิดต่อผู้ป่วยทำให้โรงพยาบาลต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้ผู้ป่วยและญาติ
ศาลชั้นต้นตัดสินให้ รพ.แพ้ ต้องชดใช้เงิน 3.2 ล้านบาท
ศาลอุทธรณ์ตัดสินให้ รพ.แพ้ ต้องชดใช้เงิน 4.2 ล้านบาท
โดยกำหนดค่าเสียหายเชิงลงโทษอีก 1 ล้านบาท
คดีนี้ยังมีอีกหลายประเด็นที่น่าหยิบยกมาเล่าเพื่อนำมาเป็นบทเรียน แต่เกรงว่าจะยาวจนเกินไป จึงขอสรุปประเด็นเพียงเท่านี้ก่อน คือ
1. เวชระเบียน เมื่อเกิดปัญหาแล้ว ไม่ควรบันทึกย้อนหลัง โดยเฉพาะหากการบันทึกนั้น ไม่ตรงกับความเป็นจริง ยิ่งไม่ควรทำอย่างยิ่ง
เพราะหากเกิดคดีความมาแล้ว ศาลเห็นว่าเวชระเบียนมีพิรุธ เวชระเบียนที่ควรจะช่วยพิสูจน์ความบริสุทธิ์ของแพทย์และโรงพยาบาล อาจกลายเป็นหลักฐานที่ไม่มีน้ำหนัก และถูกกันออกจากคดีได้
(ในคดีนี้ เราไม่อาจทราบความจริงได้เลยว่ามีการตรวจเพื่อประเมินภาวะ compartment syndrome จริงหรือไม่ มีการบันทึกย้อนหลังไหม มีการบันทึกตามความจริงหรือเปล่า วิเคราะห์จากคำพิพากษาเท่านั้นครับ)
2. ในปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่ทันสมัยมากขึ้น เช่น การนำเอกสารไป scan เพื่อเก็บเข้าสู่ระบบ การบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ซึ่งการแก้ไขมักทิ้งร่องรอย (digital footprint) ให้เห็นไม่มากก็น้อย
และหากมีการนำประเด็นการแก้ไขเวชระเบียนขึ้นสู่ศาล มักทำให้เวชระเบียนถูกมองว่าพิรุธได้ และอาจถูกกันออกจากคดี
3. การสื่อสารกับญาติที่ไม่เหมาะสม มักนำไปสู่ปัญหาการฟ้องร้อง โดยเฉพาะเมื่อญาติ/ผู้ป่วย ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจน และเกิดปัญหา หรือภาวะแทรกซ้อนภายหลัง มักคุยกันยากมาก และมักจบที่การฟ้องร้อง
สุดท้าย เหมือนเดิมนะครับ พี่หมอนำคดีมาเล่าเพื่อถอดบทเรียนให้ระมัดระวังในการดูแลผู้ป่วย
ดังนั้น พี่หมอขอความกรุณางดการวิพากษ์วิจารณ์ แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ ในคดีนะครับ
หวังว่าจะมีประโยชน์สำหรับทุกท่านนะครับ"